Фото pixabay
Некоторые граждане не вникали и не знают, какие медицинские услуги доступны без страховки. А врачи жалуются, что порой путаются в пакетах, не зная, как оформить лечение пациента, поскольку некоторые медуслуги в них дублируются. В прошлом году появились разговоры, что пакеты объединят. Что это даст и как скажется на обычных людях? Об этом мы побеседовали с заместителем Председателя Правления Фонда социального медицинского страхования Гулжан Шайхыбековой, передает МИА «Казинформ».
– Гулжан Тураровна, расскажите подробнее, чем отличается ГОБМП от ОСМС, и как происходит финансирование отрасли?
– Сегодня на медицину в Казахстане выделяется более 2,5 трлн тенге, из них на ГОБМП – свыше 1,5 трлн. Система здравоохранения постоянно совершенствуется, при этом основными ориентирами для нас являются пациент, его интересы, здоровье и жизнь. Этот вопрос стоит на высоком контроле, и Глава Государства практически в каждом своем выступлении делает акцент на улучшении здоровья населения.
Национальным планом развития Республики Казахстан до 2025 года предусмотрено увеличение объема финансирования системы здравоохранения до 5% от ВВП. Здесь нужно отметить, что речь идет как о ГОБМП и ОСМС, так и о ведомственной медицине, которой также уделяется немало внимания. Но самым большим пулом финансирования здравоохранения являются ГОБМП и ОСМС.
Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предусмотрен в Конституции Казахстана и гарантирован каждому гражданину страны. За ГОБМП платит государство из средств республиканского бюджета. Что касается ОСМС, то этот объем медпомощи финансируется за счет платежей населения и предоставляется только тем, кто имеет статус «застрахован».
Для распределения объемов медуслуг в конце года проводятся конкурсные процедуры и заключаются договоры с поставщиками, соответствующими требованиям.
– Как это сказывается на работе, документообороте? В чем сложности, о которых часто говорят медики?
– Сложности возникают из-за того, что поставщик заключает с Фондом два договора на оказание медуслуг – один в рамках ГОБМП, другой по ОСМС. Это создает трудности для поставщиков, поскольку нужно относить любую медицинскую услугу или в ГОБМП, или в ОСМС. А если по одному из договоров закончились средства, перераспределить их с другого невозможно.
Также сложности есть и для самого Фонда. Они начинаются уже на уровне планирования, когда нужно создавать два плана, далее заключать два договора и их администрировать. Это двойная работа, когда дважды проводится мониторинг, то есть по медуслугам, оказанным за счет ГОБМП, и медуслугам за счет средств ОСМС.
Простыми словами, сложности в действующем финансировании состоят в негибкости управления финансовыми потоками и объемами медпомощи. Например, сейчас, если по договору ГОБМП у поставщика закончатся деньги, то он не сможет их перевести с договора ОСМС. Для увеличения финансирования нужно, чтобы фонд объявлял конкурс и по завершении всех конкурсных процедур разместил объем. Согласитесь, достаточно сложная процедура. При предлагаемом подходе, когда потоки финансирования будут объединены, Фонду и поставщику не надо что-либо предпринимать для перераспределения средств.
Есть прецеденты, когда медработники для уклонения от этих сложных процедур, кодируют медуслуги кодами, входящими в «нужный» пакет.
– То есть все это послужило поводом для решения об объединения финансовых потоков ГОБМП и ОСМС?
– В условиях ограниченного финансирования мы стремимся найти самое оптимальное решение, которое максимально удовлетворит потребность населения в медицинской помощи. Очередным этапом в управлении финансированием является объединение финансовых потоков ГОБМП и ОСМС.
Предпосылками к объединению было несколько факторов.
Первый – это то, что медработники часто жаловались на усложненный процесс работы. Хотя прошло уже больше трех лет с начала внедрения ОСМС, медики до сих пор путаются при определении источников финансирования.
Вторым фактором послужили наши сложности финансирования в ковидный период, в 2020 году, когда Фонд мог только авансировать медорганизации, но не мог оплачивать за оказанные ими медуслуги, так как не хватало бюджетных средств ГОБМП. Это удалось решить только после того, как некоторые услуги, входившие в перечень ГОБМП, были перенесены в ОСМС. Тогда это было продиктовано острой нехваткой средств в бюджете страны на пандемию Covid-19.
– И как будет по факту осуществлено объединение источников финансирования?
– Механизм объединения финансовых потоков следующий. Как известно, за ГОБМП государство ежемесячно перечисляет деньги на счет в казначействе. С этого счета деньги направляются на оплату оказанных медицинских услуг поставщикам.
Для объединения потоков будет внедрен целевой взнос государства. Финансовые средства из республиканского бюджета и активы ОСМС будут консолидироваться на едином счете Национального банка и направляться на финансирование медицинских услуг согласно потребностям населения без разграничения сумм по пакетам ГОБМП и ОСМС. Таким образом будет реализована концепция стратегического закупа медицинских услуг Единым плательщиком для населения, в роли которого выступает Фонд соцмедстрахования. Ведь Фонд создан для того, чтобы эффективно управлять деньгами, без барьеров для клиник, которые должны максимально нацелиться на лечебный процесс.
– Когда планируется реализация? Какие сферы затронет?
– Закон об этом был подписан Президентом страны 19 апреля текущего года. Реализация данной нормы планируется с 1 января 2024 года. Сейчас вносятся изменения в более чем 20 НПА, связанных с объединением потоков в единый пул. Уже со следующего года мы планируем договоры заключать по-новому: один договор вместо двух.
Сейчас проводится активная работа не только по совершенствованию законодательной основы, но и подготовка Единой информационной системы Фонда социального медицинского страхования.
– Какую пользу принесет объединение потоков для медработников и Фонда?
– Преимущество для медработников и поставщиков Фонда очевидно. Ведь сейчас они так же, как и Фонд, делают двойную работу по планированию, учету и анализу своей деятельности. Также нельзя забывать и о том, что клиники, которые оказывают платные медуслуги, ведут по ним отдельный учет. То есть клинике нужно вести учет по трем направлениям, включая платные медуслуги.
После объединения финансовых потоков ГОБМП и ОСМС значительно упростится работа рядовых медработников, которые уже не будут выполнять несвойственную им функцию по выбору «нужного кода». Также облегчится работа служб, осуществляющих учет, планирование, предоставление отчетности.
Объединение источников финансирования позволит соблюсти принципы гибкости в перераспределении ресурсов, ориентированности на пациента, снижения нагрузки в области учета (исключается необходимость деления учета по источникам дохода), эффективность во внедрении программы планирования, ориентированную на стратегическое развитие.
Следующим преимуществом будет обеспечение большей прозрачности в получении клиниками денег от услуг ГОБМП и ОСМС. Если сейчас государственной проверке подлежат лишь средства, полученные по ГОБМП (так как это деньги из бюджета), то в будущем, с объединенным пулом финансирования, проверке будут подлежать все средства по договору закупа, в том числе народные, за ОСМС. Это повысит также и ответственность со стороны поставщиков медуслуг.
Вместо приоритета источника финансирования будет определен приоритет потребности населения в медицинских услугах.
Если говорить о Фонде социального медицинского страхования, то мы получаем высвобождение трудовых ресурсов для того, чтобы направить их на усиление мониторинга качества медуслуг, достижение показателей, определенных в Национальных планах, для развития профессиональных компетенций, так как именно от наших экспертов и их опыта зависит эффективность мониторинга.
Есть ограничения и при планировании и распределении объемов между клиниками. Средства ГОБМП лимитированы Республиканским бюджетом, а рассмотрение дополнительной потребности регламентируется Бюджетным кодексом. В результате Фонд как стратегический плательщик не имеет возможности оперативно управлять финансовыми средствами при оплате жизненно важных и базовых услуг для населения.
– Почувствуют ли пациенты изменения после объединения потоков финансирования?
– Пациентам будет легче получить медпомощь. Если сейчас поставщики отказывают пациентам в медуслугах, мотивируя отсутствием средств по одному из договоров (ГОБМП или ОСМС), то с внедрением нового подхода они не смогут это делать, поскольку, как я и говорила выше, договор будет один, и клиника будет управлять уже единым пулом. Но нельзя забывать о том, что в условиях ограниченного финансирования, распределять средства по договору нужно эффективно, как и планировать оказание медуслуг. Делать больший акцент на профилактику и управление заболеваниями.
– Если финансовые потоки объединят, не получится ли так, что даже незастрахованные пациенты будут получать медпомощь по ОСМС?
– Несмотря на объединение потоков финансирования, у нас есть четкое разграничение перечней медуслуг по пакетам. Когда пациенту потребуется направление на услуги, которые входят в перечень ОСМС и доступны только для застрахованных, система сама будет выдавать ограничения и рекомендации для получения статуса застрахованности. То есть незастрахованному пациенту не смогут оказать медпомощь, которая входит в пакет ОСМС.