Введение системы обязательного социального медицинского страхования (ОСМС) предполагало повышение качества медуслуг. Как было обещано, застрахованные граждане будут иметь доступ к более широкому спектру бесплатных качественных медицинских услуг. Тем не менее, у населения часто возникают вопросы, касающиеся как перечня медуслуг, так и обеспечения бесплатными лекарствами лиц, состоящих на учете в поликлиниках по различным заболеваниям. Немало вопросов и относительно людей, оставшихся в стороне от ОСМС. Что делать с этой категорией граждан? Между тем, есть 15 льготных категорий, за которых отчисления в фонд ОСМС делает государство. К ним относятся пенсионеры, дети до 18 лет, лица с инвалидностью, многодетные матери, беременные женщины и другие. На эти вопросы мы получили ответы у директора областного филиала Фонда социального медицинского страхования Бахыта Исмаханбетова.
— Один из самых часто задаваемых вопросов: можно ли забрать «накопленные» в Фонде средства, если не пришлось воспользоваться услугами поликлиник и больниц?
— Нет. В первую очередь система ОСМС не является накопительной и не предусматривает персональных счетов и работает по принципу солидарности. Все стороны системы медстрахования несут солидарную ответственность через взносы в фонд: гражданин – за свое здоровье, работодатель – за работников, а государство – за социально уязвимые категории населения.
Вернуть средства, внесенные в систему ОСМС можно только в одном случае: если при уплате взносов вами была допущена ошибка, из-за чего система не определяет ваш платеж. А также если вы относитесь к льготной категории граждан, за которых взносы в Фонд медицинского страхования платит государство. Во всех других случаях вам откажут в возврате средств. Граждане, которые по закону могут вернуть свои отчисления, должны обратиться в государственную корпорацию «Правительство для граждан», куда поступают все взносы и отчисления на ОСМС. При этом вам могут отказать в возврате денег по следующим причинам: неверно указаны реквизиты банка, заявление написано не по форме приложения 1 к приказу МЗ РК от 30 июня 2017 года №478, указана некорректная причина возврата, приложен неполный пакет документов, нет оснований для возврата денег, нет подтверждения из информационных систем госорганов.
Средства, внесенные в систему ОСМС, не могут быть возвращены также в следующих случаях: возврат оформляется на приостановленное или аннулированное ИП, а из информационных систем приходят данные, что ИП действующее; возврат оформляет иностранный гражданин, или член семьи иностранца, временно пребывающий на территории РК.
— Какие медуслуги доступны пациентам, не застрахованным с системе ОСМС? Как встать на учет по беременности женщине, не зарегистрированной в системе медицинского страхования?
— Медицинские услуги в рамках ОСМС оказываются бесплатно при статусе «застрахован» по показаниям и по направлению лечащего врача. Если беременная женщина является индивидуальным предпринимателем, то она платит за себя фиксированный взнос для ИП — в 2024 году это 5 950 тенге. Согласно пункта 3 статьи 26 Закона «Об ОСМС» льготный статус предоставляется неработающей беременной женщине, за которую более двух месяцев подряд не производились социальные и пенсионные отчисления. Беременные женщины, не застрахованные в системе ОСМС, могут получить временный статус «застрахован» через мобильное приложение «Qoldau 24/7». Для присвоения временного статуса в системе ОСМС необходимо прикрепить справку по форме 027/у с указанием ИИН и о сроке беременности. Справка должна быть подтверждена печатью медицинского учреждения и датой выдачи. После получения временного статуса страхования необходимо в течение месяца актуализировать свой постоянный статус в системе ОСМС.
— Какие услуги доступны лицу, состоящему на учете с заболеванием «сахарный диабет», за которого в течение шести месяцев не поступали взносы?
— Если вы состоите на «Д» учете с хроническим заболеванием, то медицинская помощь оказывается бесплатно в рамках гарантированного объёма бесплатной медицинской помощи (ГОБМП) вне зависимости от статуса в системе страхования. В рамках динамического наблюдения по данному заболеванию предусмотрено обращение к профильному (узкому) специалисту без направления от участкового врача. Таким образом, пациентам, состоящим на динамическом наблюдении, медицинская помощь оказывается бесплатно за счет ГОБМП, то есть, статус застрахованности в системе ОСМС не требуется с момента установления диагноза и взятия на динамическое наблюдение.
К слову, по всем возникшим вопросам касательно медстрахования можно обратиться в «Службу поддержки пациентов» в своей клинике. Если разрешить ситуацию на месте не удалось, можно направить обращение в Фонд социального медицинского страхования через: мобильное приложение Qoldau 24/7, официальный сайт fms.kz, на адрес электронной почты @SaqtandyrýBot в Telegram, или в контакт-центр по номеру 1414.
Подготовила Жанна БАЛМАГАНБЕТОВА