В начале года в прессе широко муссировался вопрос о том, что система медицинского страхования не оправдала ожиданий застрахованных граждан. В свою очередь, в социальных сетях граждане выражают недовольство услугами медучреждений. Конечно, сложно оставаться равнодушным к системе медстрахования, которая, по словам специалистов, только становится на ноги. Если ты пришел в поликлинику, к примеру, с резкой болью в ухе, а тебя записывают на прием к отоларингологу только лишь на грядущей неделе, это нонсенс. Объясняют это тем, что специалист относится к разряду узких и просто так к нему не попасть – исключительно по записи. И тут статус застрахованности помочь никак не может. Оказать услугу никто не отказывается, но только на тот момент это физически невозможно.
Для того, чтобы получить ответы на извечные вопросы «кто виноват?» и «что делать?», мы обратились к директору филиала НАО «Фонд социального медицинского страхования» по Кызылординской области Бахыту Исмаханбетову.
– Для начала хотел бы пояснить, что делать пациенту в описанной Вами ситуации, – говорит он. –Как таковой проблемы длительного ожидания очереди не должно быть. Но они есть без исключения во всех поликлиниках – и к участковым, и к узким специалистам.
Как вариант, пациент может попробовать самостоятельно найти медицинскую организацию (выбрать клинику на официальном сайте ФСМС, где то или иное обследование доступно в более короткий срок, и сообщить о нем своему лечащему, участковому врачу. Стоит отметить, что поликлиника и выбранная организация не обязательно должны быть связаны взаимными обязательствами. При наличии направления от врача ПМСП в любую медицинскую организацию, с которой у поликлиники даже нет договора, факт предоставления услуги является основанием для автоматического формирования договора соисполнения.
– Бахыт Торгайбаевич, поясните еще, пожалуйста, возможно ли вернуть деньги за оплаченную услугу, если ее должны были оказать бесплатно?
– Фонд рассматривает только те жалобы, которые зарегистрированы в системе СRM (система управления взаимоотношений с клиентами), на каналах обратной связи с населением – социальные сети, официальные сайты сферы здравоохранения, контакт-центр 1406, мобильное приложение «Qoldau 24/7».
В случаях, когда участковым врачом или профильным специалистом по информационной системе (КМИС) больной направлен на обследование и эта услуга по каким-то причинам проведена в платном порядке, то нами, согласно Правилам проведения мониторинга, проводится внеплановая проверка на основании заявления или жалобы пациента, и при подтверждении факта оказания платных услуг медицинская организация обязана вернуть полную сумму, потраченную на оплату медуслуги. Но для этого у пациента должны быть подтверждающие документы – фискальные чеки, квитанции.
К примеру, в октябре 2021 года в филиал Фонда поступила жалоба от пациентки. Так, в сентябре прошлого года она вместе с супругом получала амбулаторное лечение в связи с коронавирусной инфекцией. В процессе лечения врач поликлиники ТОО «Аlexey Sultan Ahmet» рекомендовала МРТ легких, однако не выдала направление, ссылаясь на отсутствие МРТ в медицинских организациях. В связи с чем, они получили такую услугу на платной основе, потратив 34 тысячи тенге. Аналогичные случаи были в Шиелийском районе и в городской поликлинике №3.
По результатам рассмотрения жалоб медицинские учреждения вернули пациентам деньги в полном объеме. Если же платные услуги были предоставлены по обоюдному согласию между пациентом и медорганизацией, то в таком случае деньги не возвращаются.
– Почему за деньги можно быстро получить необходимые услуги или пройти исследования, а по ОСМС приходится ждать длительное время?
– Да, несмотря на то, что Фонд социального медицинского страхования стабильно выполняет свои обязательства перед поставщиками медицинских услуг по части финансирования, на пути пациента возникают различные препятствия – это дефицит профильных специалистов, длинные очереди, отказ от предоставления тех или иных медуслуг.
По всей вероятности, речь идет о плановой медицинской помощи и получении консультативно-диагностических услуг. В данном случае мы бы посоветовали населению заблаговременно записаться на приемы, на получение тех или иных КДУ, прежде всего, через информационные системы (приложения) Egov или Damu Med, или же по телефону обратиться непосредственно в регистратуру и взять талон. Вместе с тем, зачастую в поликлиники обращаются пациенты, которые хотят попасть к врачу вне очереди, невзирая на предварительные записи. В этой связи и возникает затор, который выливается в негодование пациентов.
Из-за имеющегося хронического дефицита в квалифицированных узких специалистах львиная доля очередей приходится на консультации врачей и получение дорогостоящих услуг, которые сконцентрированы в основном в областном консультативно-диагностическом центре, многопрофильной областной больнице и частных диагностических центрах, куда идут жители со всей области, и соответственно, образуется огромный поток пациентов.
– Как быть в таком случае: пациенту назначили операцию, к примеру, на 12 февраля, а сроки сдачи анализов доступны только к концу месяца. Без анализов на операцию не примут. Значит нужно сдавать их за свой счет? И если сдать их платно, есть ли возможность у застрахованного гражданина потраченные деньги потом вернуть?
– Врачи стационара не могут и не имеют права самостоятельно без направления участкового врача поликлиники назначать дату операции. На плановую операцию больной направляется после проведения и получения результатов всех лабораторных исследований через портал «Бюро госпитализации», где автоматически, без участия врача стационара, определяется дата госпитализации. Проблем по лабораторным исследованиям на сегодняшний день нет.
По поводу возврата затраченных средств на медуслуги. Как было сказано выше, это можно оспорить только в случае, когда пациент обратился с заявлением и соответствующей жалобой в контакт-центр 1406, мобильное приложение «Qoldau 24/7».
– Еще одна проблема, на которую нередко жалуются пациенты – отсутствие лекарственных препаратов, которые должны выдавать бесплатно пациентам, состоящим на учете. Если застрахованный пациент купит их сам, есть ли возможность вернуть потраченные деньги?
– Для получения лекарственных препаратов больной должен состоять на диспансерном учете и систематически посещать врача, согласно установленным датам приема для проведения обследований, определения эффективности и коррекции дозы препаратов.
Да, и в амбулаторно-лекарственном обеспечении есть пробелы. Тому причина – несовершенство нормативных документов, касающихся здравоохранения. Одно из требований нормативных актов – приобретенные за счет республиканского бюджета в рамках АЛО лекарственные средства должны быть реализованы по целевому назначению до конца года. А для поставки новой партии лекарственных препаратов необходимо время. Так, к примеру, график поставок препаратов, осуществляющийся единым дистрибьютором, начинается только в феврале. В этой связи и возникают задержки с выдачей населению остро необходимых лекарств.
В настоящее время поликлиники стараются обеспечить больного лекарствами и делают взаимообмен препаратов с той поликлиникой, где требуемое лекарство есть в наличии. Кроме того, немало фактов, когда пациенты требуют лекарственные препараты, не прошедшие госрегистрацию в РК, или же отсутствующие в лекарственных формулярах страны. По существующим ныне нормативам, затраченные пациентом из личного кармана средства на покупку таких лекарств, Фонд не возмещает.
– Как на Ваш взгляд, были ли готовы медицинские учреждения к введению системы страхования? Может, все сегодняшние нарекания на работу системы связаны именно с неготовностью – нехваткой специалистов, помещений, современного оборудования или еще какими-то причинами?
– Нельзя делать скоропалительные выводы. Закон «Об ОСМС» был принят в 2015 году. В полную силу система обязательного социального медстрахования внедрена в 2020 году. Целых пять лет шла целенаправленная работа по созданию нормативно-правовой базы, оснащению оборудованием медицинских организаций, цифровизация, развитие сети медицинских услуг, информационно-разъяснительная работа среди населения…
Несмотря на форс-мажорные обстоятельства в связи с пандемией, итоги работы Фонда говорят о том, что система медстрахования полноценно заработала. Бюджет сферы здравоохранения за последние два года увеличился с 1 до 2,2 триллиона тенге. Активы ФСМС, затраченные на оказание медуслуг увеличились на 84 процента. За счет этих средств значительно возросли объемы медуслуг – консультации узких специалистов, диагностика, обследования, услуги дневных стационаров. Наконец, появился доступ к медицинской реабилитации, в том числе для пациентов с постковидным синдромом. Тогда как до внедрения ОСМС, в силу жесточайшего дефицита средств, услуги по медицинской реабилитации были недоступны широким слоям населения. Кроме того, появилась возможность профинансировать более высокотехнологичные операции и многое другое.
Конечно, минусы тоже есть. В частности, в деле непосредственной организации медицинской помощи населению в рамках ГОБМП и ОСМС, которая, к слову, возложена Кодексом о здоровье на управления и отделы здравоохранения на местах.
Один из животрепещущих вопросов – это, конечно, дефицит кадров. В частности, не хватает детских врачей, врачей общей практики, реаниматологов, иммунологов, неонатологов, инфекционистов. Тогда как в прошлом была возможность переквалифицировать практикующего врача на востребованную специальность, и это решало проблему дефицита кадров. Сейчас же этот пробел можно восполнить только за счет обученных в резидентуре молодых врачей.
По информации областного управления здравоохранения, в регионе нехватка 117 врачей. В рамках грантов акима области в этом году приступит к работе первый поток молодых специалистов. Планируется, что в течение двух-трех лет этот вопрос будет решен.
Нет глобальных проблем и с оснащением медоборудованием. Поэтапно медицинские организации региона, в том числе и частные клиники, приобретают высокотехнологичные медицинские аппараты, обучают соответствующих специалистов.
Другой вопрос – это готовность медицинских организаций, поставщиков медуслуг, к предоставлению качественной медицинской помощи. Вот тут-то и главный плюс внедрения ОСМС – это возможность повышения качества медицинских услуг за счет конкуренции. Логика проста. Больше денег заработает та медицинская организация, которая наилучшим образом обслуживает пациентов, привлекает самых квалифицированных врачей, к которым идут люди. Все расходы берет на себя Фонд медстрахования по договорам, которые заключены с поставщиками медуслуг. К слову, с филиалом Фонда сотрудничают 60 медорганизаций, 30 из которых – частные. Отмечу, по итогам двух последних лет филиал Фонда не имеет кредиторской задолженности перед поставщиками медуслуг.
Немаловажно и то, что Фонд априори заинтересован рачительно и максимально эффективно расходовать средства, поэтому контроль за качеством и полнотой оказанных медуслуг является его первостепенной задачей. Ведь Фонд медстрахования является омбудсменом пациентов.
– Какими методами надо бороться с возникшими проблемами в системе ОСМС и кто это должен делать?
– Система ОСМС основана на солидарной ответственности государства, работодателя и каждого человека. То есть перед каждой стороной стоят определенные задачи и обязательства. Фонд социального медицинского страхования является финансовым оператором по оплате медуслуг в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и стратегическим закупщиком пакета медуслуг по ОСМС.
Организация медицинского обслуживания в рамках ГОБМП и ОСМС возложена на государственный орган – управление здравоохранения. Филиал фонда выступает с предложением к местным исполнительным органам создать рабочую группу по защите прав пациентов, то есть направленную на искоренение фактов таких нарушений, как направление на платные услуги застрахованных граждан, длительность ожидания в очереди на получение медуслуг и так далее. Безусловно, эпизодическими наскоками эти проблемы не решить, тут нужны системные и методичные меры, выработанные из того же принципа солидарной ответственности между государством, работодателем и, самое важное, гражданином, с обязательным привлечением представителей гражданского общества.
Вместе с тем, урегулированием конфликтных ситуаций в медорганизациях, возникших в процессе получения пациентами медуслуг, занимается служба поддержки пациентов и внутреннего аудита, которая должна решить вопрос пациента по принципу «здесь и сейчас». Эта служба не только рассматривает и решает проблемы пациентов, но и оценивает эффективность использования собственных кадров, оборудования, проверяет технологии оказания медпомощи, соблюдение правил оказания гарантированного объема бесплатной помощи, оказание услуг по медицинскому страхованию, ведет работу по профилактике и устранению дефектов, проводит обучение персонала по вопросам обеспечения качества оказания медпомощи.
Отмечу, системные проблемы в сфере здравоохранения необходимо решать совместно через повышение уровня менеджмента в медицинских организациях, дополнительное финансирование инфраструктуры, создание благоприятных условий труда для медицинских работников.
Задача каждого пациента – вести здоровый образ жизни, неустанно укреплять, закаливать организм, заблаговременно обращаться за плановой медицинской помощью, проходить профилактические осмотры, обследования, скрининги.
И еще раз хочу напомнить, если решить ситуацию на месте не удалось, можно оставить обращение в Фонд социального медицинского страхования по удобному для себя каналу связи: официальный сайт fms.kz, контакт-центр 1406, мобильное приложение Qoldau 24/7 и SaqtandyryBot в Telegram.
– Спасибо за беседу.
Инна БЕКЕЕВА