Для каждого из нас состояние здоровья – вопрос первостепенной важности. Вряд ли кто с этим поспорит. В связи с этим, естественно, возникает масса вопросов к качеству медобслуживания. Предполагалось, что коренным образом улучшит ситуацию внедренная в Казахстане с начала 2020 года система обязательного социального медицинского страхования. На вопросы, которые чаще всего волнуют наших читателей, ответил директор областного филиала Фонда социального медицинского страхования Бахыт Исмаханбетов.
– Вправе ли пациент требовать в поликлинике, к которой он прикреплен, чтобы ему дали направление к специалисту частной клиники? Участковый врач отказывает в выдаче направления, ссылаясь на то, что в их поликлинике есть специалист такого профиля. Насколько законны его действия?
– Система ОСМС работает по принципу «деньги следуют за пациентом». Пациент имеет право выбирать медицинскую организацию из перечня поставщиков услуг Фонда при прохождении тех или иных обследований. Для этого необходимо иметь направление от участкового врача либо узкого специалиста своей поликлиники. Пациент вправе сам выбрать медорганизацию для получения услуги, в которой он нуждается. При этом обязательно, чтобы учреждение, которое выбрал пациент, имело договор с Фондом на оказание данных услуг.
Граждане имеют возможность получать консультации специалистов, проходить диагностические процедуры, в том числе и в частных медицинских организациях не на платной основе, а по направлению участкового врача в рамках обязательного социального медицинского страхования. Оплату за полученные ими услуги производит Фонд.
Также при отсутствии возможности оказать услугу в поликлинике по месту прикрепления врач должен дать направление в другую медицинскую организацию, с которой заключен договор соисполнения на оказание данных услуг. Либо пациент может сам выбрать медицинскую организацию из числа поставщиков Фонда, оказывающих данную услугу. Тогда направление от участкового врача будет являться основанием для формирования договора соисполнения автоматически в информационных системах Министерства здравоохранения РК.
На сегодняшний день областным филиалом Фонда заключены договоры с 112 поставщиками медицинских услуг, из них 30 – государственные, 82 – частные медорганизации.
Доля частных медорганизаций, зарегистрированных в системе ОСМС, с каждым годом увеличивается. В связи с ростом конкуренции у пациента появляется возможность выбрать лучшую клинику. Со списком медорганизаций, работающих по системе ОСМС, можно ознакомиться на сайте Фонда – fms.kz (https://fms.kz/ru/). В разделах «ОСМС-Гид» – «Для пациента» в подразделе «Выбрать клинику» размещен перечень поставщиков медицинской помощи в ГОБМП и ОСМС. В списках необходимо выбрать свою область или регион проживания, а затем вид нужной медицинской помощи.
– Зачастую участковые врачи отказывают пациентам в стационарном лечении, мотивируя это тем, что в рамках ОСМС пациент может лечиться только два раза в год. Насколько правомерны их действия?
– Прежде всего отмечу, что каждый застрахованный пациент имеет право на все медицинские услуги гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе ОСМС. При состоянии, требующем оказания экстренной госпитализации и круглосуточного наблюдения, независимо, состоит пациент на диспансерном учете или нет, количество госпитализаций не ограничено. Еще раз напоминаем – при наличии на то медицинских показаний, а не по желанию пациента.
Пациентов, состоящих на диспансерном учете, участковый врач направляет на лечение в дневной или круглосуточный стационар согласно клиническим протоколам. То есть при выявлении признаков обострения и прогрессирования заболевания, наличии показаний для медицинского наблюдения в стационарных условиях врач обязан выдать соответствующее направление на лечение.
– Может ли пациент получать амбулаторное лечение в рамках ОСМС?
– В перечень обязательного социального медстрахования входит медицинская помощь в амбулаторных условиях (диагностика и лечение заболеваний): профилактические медосмотры (за исключением тех, что оказываются в ГОБМП); прием и консультации профильными специалистами по направлению врачей ПМСП; динамическое наблюдение профильными специалистами лиц с хроническими заболеваниями; оказание стоматологической помощи в экстренной и плановой форме отдельным категориям населения; диагностические услуги, в том числе лабораторная диагностика согласно перечню; другие процедуры и манипуляции по перечню.
То есть граждане, регулярно оплачивающие взносы за ОСМС и имеющие статус «застрахован», могут получать более широкий перечень медицинских услуг, не оплачивая их дополнительно.
– Может ли пациент сам выбрать медицинскую организацию, где ему хотелось бы наблюдаться?
– Ежегодно в стране с 15 сентября по 15 ноября проходит кампания по свободному выбору поликлиники. Проводится она согласно приказу министра здравоохранения от 13 ноября 2020 года «Об утверждении Правил прикрепления физических лиц к организациям здравоохранения, оказывающим первичную медико-санитарную помощь». Вне кампании прикрепления сменить организацию ПМСП можно в нескольких случаях: если человек поменял место постоянного или временного проживания, работы или учебы, переехал в другой населенный пункт; поликлиника выбыла из числа поставщиков Фонда медстрахования, была реорганизована или ликвидирована.
У каждого жителя страны есть право один раз в год сменить организацию прикрепления в пределах территории проживания. В то же время рекомендуем выбирать поликлинику в непосредственной близости к месту проживания – в пределах 15-20 минут ходьбы от дома.
Отказать в прикреплении к поликлинике могут лицу, проживающему не в зоне обслуживания, закрепленной за данной организацией ПМСП приказом управления здравоохранения, если организация первичной медико-санитарной службы перегружена. По нормативам, на участке у врача общей практики должно быть не более 1700 пациентов.
Отмечу, в период с 15 сентября по 15 ноября 2023 года правом выбора медицинской организации воспользовались 9411 жителей области. Большинство из них, 7113 человек, прикрепились посредством подачи заявления непосредственно в организацию первичной медико-санитарной помощи, остальные 2298 граждан выбрали электронный способ через портал egov.kz. Из общего числа прикрепленных граждан большинство – 6840 человек, зарегистрировались в частных клиниках, остальные 2571 – выбрали государственные поликлиники.
По всем вопросам можно обратиться в Службу поддержки пациентов и внутреннего аудита поликлиники, либо в Фонд социального медицинского страхования fms.kz, а также через контакт-центр 1414, мобильное приложение Qoldau 24/7 и SaqtandyryBot в Telegram.
– Спасибо за предоставленную информацию.
Жанна БАЛМАГАНБЕТОВА
Комментарий нет. Напишите первым!