По плану закупа в 2022 году в Кызылординской области было выделено всего – 89 263,2 млн тенге. Из них на оказание медицинской помощи в рамках ГОБМП – 52 491,2 млн. тенге, в системе ОСМС – 36 772,0 млн. тенге.
Итоги прошлого года показывают, что фактическое исполнение медицинских услуг – 88 918,3 млн. тенге. В том числе в рамках ГОБМП составляет 52 296,3 млн., а по системе ОСМС 36 622,0 млн. тенге, то есть исполнение — 99,4%.
За 2022 год Фонд медстрахования на оплату медицинской помощи застрахованных жителей региона направил порядка 36 622,5 млн. тенге. Большую часть расходов составила оплата стационарной медицинской помощи – 12 696,9 млн. тенге, еще около 11 235,9 млн. тенге направлено на оплату услуг консультативно-диагностической помощи.
Статус застрахованности населения в системе ОСМС
Одним из актуальных вопросов в реализации системы обязательного социального медицинского страхования является статус застрахованности населения.
С 1 июля 2017 года по 1 марта 2023 года в Фонд социального медстрахования жители Кызылординской области перечислили 47,8 млрд. тенге, из них 29,8 млрд. тенге приходятся на отчисления работодателей, 18 млрд. тенге на взносы индивидуальных предпринимателей и лиц, работающих по договорам гражданско-правового характера.
Для сравнения: с 2020 по 2022 годы на лечение застрахованных жителей региона было направлено 86,7 млрд. тенге, то есть вдвое больше вышеуказанных поступлении взносов и отчислений от населения, что воочию подтверждает социальную ориентированность нашего Фонда, где здоровый платит за больного, а богатый – за бедного.
По состоянию на 1 марта текущего года численность застрахованного населения по Кызылординской области составила 680 394 человек или 84% от общей численности населения региона (По РК — 82%). Согласно статистическим данным, численность населения на 01.03.2023 года составила 834 552 человек (по стат.данным), 806 590 (по ИС Сактандыру)
На сегодняшний день количество незастрахованных лиц в области составляет 16% (126 196 человек). Наибольшее количество незастрахованных граждан в разрезе городов и районов области: по г.Кызылорда – 77 616 человек (61,5%), г.Байконыр – 12 731 человек (10%), по Казалинскому району – 10 961 (8,7%).
В сравнении с показателем 01.03.2022 г. (134 646 чел.) наблюдается уменьшение численности незастрахованных, темп снижения составил 6,3%.
Если по состоянию на 1 марта 2022 года доля застрахованных граждан составляла 83%, то на аналогичную дату 2023 года — 84%.
Высокотехнологичные медицинские услуги (ВТМУ)
В 2022 году на операции и манипуляции с использованием высоких технологий (ВТМУ) Фондом было направлено 570,8 млн.тенге.
Ежегодно за счет средств медстрахования населению проводятся сотни дорогостоящих операций по профилям кардиохирургии, нейрохирургии, урологии, травматологии, онкологии и хирургии. Только проведение одной такой операции в среднем может обойтись в несколько миллионов тенге.
К примеру, по итогам 12 месяцев 2022 г. в области проведено 17 кардиохирургических операций на сумму 45,1 млн. тенге, 22 нейрохирургических операций на сумму 124,9 млн. тенге, 48 урологических операций на сумму 394,7 млн. тенге и 3 травмотологических операций на сумму 6,2 млн. тенге.
Реабилитация
Среди оказанных услуг в системе ОСМС один из приоритетных направлений занимает реабилитация. Ежегодно растут возможности для получения реабилитационных услуг. Растет количество как медицинских аппаратов, так и способов лечения.
Для оказания услуг реабилитации в 2022 году филиалом Фонда соцмедстрахования были заключены договоры с 32 медорганизациями (частные – 14 , государственные – 18).
В 2022 году на реабилитационную помощь направлено 2 736,8 млн. тенге. В текущем году бюджет услуг по реабилитации составит 3 258,5 млн. тенге.
Консультативно-диагностические услуги
Планом закупа медицинской помощи в 2022 году было увеличено финансирование на консультативно-диагностические услуги в амбулаторно-поликлинических условиях – с 11 459,7 млн.тенге до 12 931,3 млн. тенге. Рост финансирования – 113%.
Так, порядка 12 778,7 млн. тенге выплачено медицинским организациям за оказание консультативно-диагностической помощи. Среди них наиболее востребованными остаются КТ и МРТ.
За период прошлого года по Кызылординской области оказано 28 194 услуг МРТ на сумму 486,3 млн. тенге (2021г. – 24 445 услуг, 377,9 млн. тг), 19 592 услуг КТ на сумму 257,4 млн. тенге (2021г. – 7436 услуг, 76,9 млн. тг). По сравнению с 2021 годом услуги МРТ возросли на 29%, КТ — на 3,4 раза.
Оказание стомпомощи
В 2022 году в регионе на оказание 510 478 стоматологических услуг было предусмотрено 1 358,1 млн тенге в системе ОСМС.
В этом году запланировано 1 587 307 тыс. тенге на 618 851 услуг по стоматологии.
В текущем году в регионе стоматологические услуги оказывают 45 медорганизации, из них 9 – государственные, 36 — частные клиники.
С 1 января 2023 года Фонд социального медицинского страхования начал заключать прямые договора со стоматологическими клиниками на оказание стомуслуг. Раньше договора заключались через поликлиники.
В самом процессе оказания стоматологической помощи ничего не изменилось, для пациентов все остается по-прежнему. Изменился лишь метод заключения договоров. Если до этого года стоматологические клиники оказывали медуслуги по субподряду, это когда клиники заключают договоры между собой, то с 1 января Фонд напрямую заключил договоры с этими клиниками, чтобы осуществлять эффективный контроль объемов и мониторинг качества оказывамых услуг. То есть, теперь стоматологическим клиникам нужно самостоятельно отслеживать, сколько услуг они уже выполнили и сколько осталось по договору с фондом. Раньше этим занимались поликлиники по месту прикрепления человека и им, учитывая большую нагрузку и отсутствие у ПМСП квалифицированной экспертной базы по мониторингу оказанных услуг, было достаточно тяжело контролировать этот процесс. В связи с чем, к сожалению, имелись прецеденты, когда пациентам просто «приписывались» медуслуги, которые они на самом деле не получали. Ряд нарушений были выявлены и зафиксированы компетентными органами.
Напомним, что плановую стоматологическую помощь могут получать только дети до 18 лет и беременные женщины. Экстренную помощь могут получать дети и беременные, пенсионеры, люди с инвалидностью и ухаживающие лица за инвалидом І группы, в том числе за детьми с инвалидностью, пациенты с социально-значимыми и инфекционными заболеваниями, многодетные матери, получатели адресной социальной помощи и другие.
Пациенты все также напрямую могут обращаться в стоматологические клиники без направления, только перед обращением обязательно нужно уточнить, является ли эта клиника поставщиком Фонда социального медицинского страхования. Перечень клиник, которые заключили договор с Фондом медстрахования, можно посмотреть на официальном сайте fms.kz. Также можно узнать в самой клинике, является ли она поставщиком Фонда.
Амбулаторное лекарственное обеспечение
В прошлом году в области на амбулаторном уровне в рамках ГОБМП и ОСМС обеспечено бесплатными лекарственными средствами и медицинскими изделиями (далее – ЛС и МИ) 198 997 пациента на сумму 7 260, 83 млн. тенге. В том числе: в рамках ГОБМП обеспечено – 68 704 пациента на сумму 4 499,70 млн. тенге, в рамках ОСМС – 71968 взрослых пациентов на сумму 2 368,25 млн. тенге, также 58 325 детей на 392,87 млн. тенге.
В наличии в аптеках поликлинических организаций для обеспечения амбулаторных больных, в том числе и детей в рамках ГОБМП и системе ОСМС имеются все необходимые лекарственные средства (антибиотики, жаропонижающие, железосодержащие препараты, а также другие специфические препараты и др.) согласно приказу по амбулаторному обеспечению.
На 2023 год заявка на амбулаторное лекарственное обеспечение в рамках ГОБМП и в системе ОСМС составила сумму 4 864,50 млн. тенге: в том числе ГОБМП – 3 090,34 млн. тенге, ОСМС взрослые – 1 448, 70 млн.тенге, ОСМС дети – 325,46 млн. тенге. В настоящее время проводится сбор дополнительных заявок от ПМСП.
Поставка ЛС и МИ с января по утвержденному графику составила сумму 2 330,14 млн.тенге.
Мониторинг качества и объема медицинских услуг
В рамках мониторинга по всем видам медорганизаций в 2022 году было снято 113 683 дефектов на сумму 1 080,6 млн.тенге (также было выставлено 7 неустойки на сумму 4,5 млн. тенге).
Из них:
В рамках ГОБМП — 20 296 дефекта на сумму 416,6 млн. тенге:
— по СУКМУ 1 011 дефектов на сумму 83,7 млн. тенге;
— по АПП 18 544 дефектов на 206,3 млн. тенге;
— по СУКМУ КВИ – 483 дефектов на сумму 101,2 млн. тенге;
— по ЭРОБ — 258 дефектов на сумму 25,4 млн. тенге.
В системе ОСМС выявлено 93 387 дефекта на сумму 664,0 млн.тенге:
— по СУКМУ 5 901 дефектов на сумму 481,4 млн.тенге;
— по КДУ вне КПН 87 486 дефектов на сумму 182,6 млн.тенге.
В рамках проактивного мониторинга было проверено 40 медицинских организаций. На втором этапе было выявлено 2 650 дефектов на сумму 49,9 млн.тенге.
В рамках целевого мониторинга было выявлено 51 дефектов на сумму 2,97 млн.тенге.
В рамках внепланового мониторинга было выявлено 28 349 дефектов на сумму 72,9 млн. тенге.
Также отделом мониторинга качества медицинских услуг филиала Фонда за 2022 год было составлено 77 заключения по внеплановому мониторингу, из них 15 обоснованных жалоб. Сумма снятий по внеплановой проверке составила 72,9 млн. тенге.
Особо следует отметить, вся снятая в процессе мониторинга сумма направляется обратно в отрасль для оказания дополнительных услуг населению на конкурсной основе.
Фонд на защите прав пациентов
Фонд определяет для себя одной из ключевых задач – защиту прав пациентов. Поэтому население обращаются в Фонд в случае нарушения их прав при получении медицинской помощи. Поступившие жалобы находятся на особом контроле.
• 570 – жалобы;
• 416 — присвоение временного статуса по льготной категории;
• 8 — корректировка статуса страхования для МСБ;
• 64 – благодарности.
Чаще всего граждане жалуются на некачественное оказание медпомощи (48,2%). На втором месте – отказы в предоставлении медпомощи (15%). Также поступали жалобы на недоступность медуслуг: узких специалистов, диагностических услуг, длительное ожидание приема участковой службы (ВОП, врач-терапевт, врач-педиатр) долгое ожидание бригады скорой медицинской помощи (10,5%), на организацию медпомощи (4%), отказы в обеспечении лекарственными средствами (7%), нарушение этики и деонтологии (3,8%), приписки – недостоверную информацию в информационных системах медорганизации (4%), и т.д.
Напомним, по каждой жалобе экспертами Фонда социального медицинского страхования проводится внеплановый мониторинг, по итогам которого применяются штрафные санкции при подтверждении нарушений. На оснований жалоб в прошлом году проводили 24 внеплановых мониторинга, из них 19 обоснованных жалоб.
Все жалобы отработаны в соответствии с Алгоритмом взаимодействия с потребителями медицинских услуг, утвержденным решением Правления Фонда (протокол №32 от 23.09.2022г.), согласно которому все жалобы закрыты с предоставлением обратной связи.
Актуальным вопросом при получении пациентами консультативно-диагностических услуг является длительность ожидания приема узких специалистов, направления на диагностику и анализы. Несмотря на то, что плановая медицинская помощь оказывается при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, и небольшая отсрочка не влечет за собой ухудшение состояния пациента, срок ожидания консультативной или диагностической услуги не должно превышать 10 дней. Это утверждено правилами мониторинга. Если у медорганизации нет возможности самостоятельно и своевременно оказывать медуслуги прикрепленному населению, она обязана привлечь соисполнителя из числа других поставщиков Фонда.
Заключая Договор с Фондом на оказание медицинских услуг в рамках ГОБМП и в системе ОСМС, медицинская организация берет на себя ответственность за предоставление качественной медицинской помощи населению и обеспечение ее доступности. Эти требования к поставщику выделены отдельным пунктом в Договоре и их исполнение подлежит контролю со стороны Фонда.
Финансирование
В текущий 2023 год филиалом Фонда заключены договора со 108 поставщиками медицинских услуг на общую сумму 101 429,6 млн.тенге.
Из них:
— в системе ОСМС – 41 869,7 млн. тенге;
— в рамках ГОБМП – 59 559,9 млн. тенге.
Из 108 поставщика: 77 медицинская организация частной формы собственности (71%), 31 – государственные (29%). Новых поставщиков на 2023 год всего – 47.
Подводя итоги, хотим отметить, что оплата медицинских услуг, оказанные населению поставщиками Фонда по пакетам ГОБМП и ОСМС, производится только после проведения мониторинга качества и объемов данных услуг.