Президент в своем Послании поручил создать новую систему мониторинга качества и объема медицинских услуг с применением технологий искусственного интеллекта.
В Фонде социального медицинского страхования уже ведется последовательная работа в этом направлении. В 2025 году на базе Единой системы оплаты медицинской помощи (ЕСОМП) был запущен модуль «Мониторинг». В отличие от прежних практик, когда стационарная и амбулаторная помощь оценивались отдельно, новая система позволяет проводить комплексную оценку оказанной медпомощи по всему маршруту пациента — от первичного обращения в поликлинику до госпитализации в стационар.
На первом этапе в ЕСОМП реализовано более 20 алгоритмов автоматической проверки. После оказания медицинской услуги данные поступают в систему и проверяются на соответствие действующим нормативно-правовым актам и стандартам оказания помощи. В случае выявления несоответствий система фиксирует дефекты, что дает возможность оперативно выявлять проблемные участки и формировать аналитические отчеты по поставщикам и регионам.
Пилотная эксплуатация модуля началась в марте 2025 года на базе медицинских организаций Акмолинской области. По итогам пилота отмечается положительная динамика: снизилось число дефектов и нарушений стандартов, что свидетельствует о том, что система уже оказывает стимулирующее влияние на соблюдение требований со стороны поставщиков медуслуг.
Вместе с тем, внедрение новой платформы сопровождалось вопросами и замечаниями со стороны медицинских организаций. Среди наиболее частых: вопросы к автоматическому присвоению дефектов, прозрачности логики алгоритмов и порядку подачи возражений. В ответ Фонд провел широкую разъяснительную работу: организовано более ста встреч и обучающих сессий с представителями медицинского сообщества по регионам, обновлены подходы к применению дефектов с учетом поступивших предложений, реализуются обучающие мероприятия для пользователей системы.
Одно из особенностей новой системы — автоматизированный порядок подачи и рассмотрения возражений. После присвоения дефекта медицинская организация может подать возражение через систему, приложив обоснование и подтверждающие документы. Возражения автоматически распределяются между экспертами Фонда без учета региональной принадлежности организации и с учетом профиля оказанной помощи, что повышает объективность мониторинга. При необходимости предусмотрен механизм повторного обжалования: повторное возражение рассматривает другой эксперт, таким образом, возражения организации рассматриваются разными специалистами. Их мнения не видны друг другу, что позволяет получить два независимых обоснования.
Параллельно с совершенствованием алгоритмов ведется работа по улучшению пользовательского интерфейса ЕСОМП, ускорению работы функционала и повышению удобства для медицинских организаций. Специалисты Фонда совместно с IT-разработчиками системы внедряют доработки, которые делают логику присвоения дефектов более прозрачной, ускоряют обработку возражений и упрощают подачу апелляций.
Фонд также системно анализирует результаты мониторинга и направляет в уполномоченный орган вопросы, требующие нормативного или организационного пересмотра. Такой межведомственный диалог необходим для устранения выявленных противоречий и выработки единых подходов к оказанию и учету услуг медицинской помощи.
По поручению Президента в систему мониторинга будут внедрены технологии искусственного интеллекта. Это планируется осуществить до конца 2025 года.
Предполагается, что применение ИИ позволит повысить точность выявления сложных несоответствий, ускорить аналитические процессы, улучшить прогнозирование рисков и оптимизировать распределение ресурсов.
В результате последовательной модернизации ЕСОМП и модуля «Мониторинг» Фонд рассчитывает обеспечить: более объективную и прозрачную оценку качества медицинской помощи по всему маршруту пациента; снижение числа нарушений стандартов за счет оперативной обратной связи и обучения поставщиков; повышение эффективности бюджетных расходов благодаря точному контролю объемов оказанных услуг; а также укрепление доверия между медицинскими организациями и системой страхования на основе единых правил и достоверных данных.
По информации филиала Фонда социального
медицинского страхования по Кызылординской области